あんしんライフ

有限会社あんしんライフ

静岡市清水区大坪2丁目2-16 マエザワビル1F

TEL.054-340-7100

あんしんライフ（静岡市清水区）は、東京海上日動の代理店です。

ご請求手続-学研災付帯学生生活総合保険（静岡県立大学 付帯学総）

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事故・病気の概要（1件目）

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日時※

病気の場合：初診日
ケガの場合：ケガをした日時
賠償、物損、その他の場合：事故日時
発生場所※
事故当時の状況※
病気の場合は「その他」をお選びください。
事故や病気の内容・症状※
どこで、何をしている時、何が起きて、どのようになったかを入力してください。（病気の場合以外）
医療機関名※
医療機関の電話番号※

事故・病気の概要（2件目） 2件目の入力を取り消す

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日時※

病気の場合：初診日
ケガの場合：ケガをした日時
賠償、物損、その他の場合：事故日時
発生場所※
事故当時の状況※
病気の場合は「その他」をお選びください。
事故や病気の内容・症状※
どこで、何をしている時、何が起きて、どのようになったかを入力してください。（病気の場合以外）
医療機関名※
医療機関の電話番号※

事故・病気の概要（3件目） 3件目の入力を取り消す

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区分※
日時※

病気の場合：初診日
ケガの場合：ケガをした日時
賠償、物損、その他の場合：事故日時
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事故当時の状況※
病気の場合は「その他」をお選びください。
事故や病気の内容・症状※
どこで、何をしている時、何が起きて、どのようになったかを入力してください。（病気の場合以外）
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事故・病気の概要（4件目） 4件目の入力を取り消す

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病気の場合：初診日
ケガの場合：ケガをした日時
賠償、物損、その他の場合：事故日時
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事故当時の状況※
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事故や病気の内容・症状※
どこで、何をしている時、何が起きて、どのようになったかを入力してください。（病気の場合以外）
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事故・病気の概要（5件目） 5件目の入力を取り消す

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ケガの場合：ケガをした日時
賠償、物損、その他の場合：事故日時
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事故や病気の内容・症状※
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保険金請求書類の送付先・ご連絡先

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